【尖足】4岁脑瘫儿，双下肢畸形行走姿势异常2年余

　　姓名：萱萱

　　地区：安徽省淮南市

　　性别：男

　　年龄：4岁

　　入院诊断：脑性瘫痪并左侧上下肢畸形

　　接诊医生：李天运

　　病因：脑瘫，双下肢畸形伴行走异常2年余

　　现病史：患儿孕足月顺产生，出生时体重4.6斤，生时见羊水浑浊、有脐带绕颈史，无明显缺氧、窒息及黄疸病史等。母乳喂养。生后头3个月，患儿爱哭，8个月时渐发现患儿左前臂习惯旋后、左手攥拳头、拇指内收、左足脚尖着地，坐不稳，遂去市级儿童医院诊断“脑瘫”未治疗。后1岁2月时在上海某医院再次确诊“脑瘫”，口服药物无效(不详)。在当地医院行康复治疗约3月，后患儿会做，能独行左脚尖着地、宽基下蹲。于上月28日在外院行手术治疗，术后说话稍增多、左手能打开、拇指内收改善、左腿紧张度降低，但仍有固定畸形。为求进一步医治来我院住院治疗。

　　查体：神清、言语欠清晰，智力正常，查体合作，眼球活动正常，双眼无斜视、双瞳等大形圆，约3mm，光反射灵敏;听力正常;口角无歪斜，伸舌居中;无流涎;吞咽无呛咳;颈阻阴性。后腰部有一长约5cm的手术切口，未拆线，无肿胀渗出。左前臂旋后、屈腕畸形，被动活动可。左上肢肌力3级，张力2级，右上肢肌力4+级，肌张力1级。左腿较右腿短约2.5cm，双侧髋关节屈曲、外展、内收正常。双膝关节屈曲、伸达1800，左足轻度内翻、踝关节硬，右足正常。右踝阵挛阴性。

　　神经系统检查：肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝反射、跟腱反射正常引出，深浅感觉未见异常，双下肢Babinski征阴性，小脑共济征阴性。右下肢肌力3+级，肌张力1级，左下肢肌力3级，肌张力2级。

　　治疗：共住院10天，施行左侧内收肌部分离断术、左跟腱延长术、左侧胫前肌腱移位术，术后左足背伸于功能位，行管型石膏外固定。对症支持治疗，配合早期床上功能康复锻炼。

　　出院时情况：患儿状态好，左前臂及手同术前明显好转，双下肢等长，左腹股沟及左足部各切口已愈合，并已拆线。左下肢肌力3+级，肌张力1+级;需进行左下肢石膏固定6周，配合床上行不负重双下肢功能锻炼，及专业康复治疗。